文章難易度：✦✦✧✧✧
什麼情況，醫師會建議病人做正顎手術：
例如下巴戽斗、內縮、骨架歪斜。
手術過程要住院動手術，費用不便宜，大概20~40萬。
那有什麼保險可以賠呢？
大部分市面上的實支實付，對於正顎手術治療，是會理賠。
只要住院實支實付啟動，住院期間的手術費、醫療費、住院病房差額，就由保險來賠。
最近看到的理賠金額，住院病房費8,000元、醫療費跟手術費合計204,000。如果有買實支實付，且額度達20萬，基本上保險就會全額理賠。
但有兩件事會影響是不是真的可以賠：
關於正顎手術理賠的爭議案件，大多在吵同一件事：投保的時間點。
當保險公司認為，保戶在投保前就符合需做正顎手術的條件，那投保就是帶病投保。保險公司就不用負擔正顎手術的費用。（保險法127條關於已在疾病的規定，參考備註1）
相反的，如果投保前並不符合需做正顎手術的條件，就不會有帶病投保的狀況。
簡單說，會產生的爭議問題，就在於投保前是不是已經有需要做正顎手術的必要了。如有必要，代表保戶本身已經有已在疾病，這項已在疾病就是：因為某某原因，必須做正顎手術治療。
評議中心的看法如何？
案件1
愛麗絲在105年11月4日保了Ａ公司的實支實付。
然後110年10月13日～110年10月16日在國泰醫院接受雙側下顎骨聯合處旁截骨術、勒弗一型截骨術，共花了22萬，並向Ａ公司申請理賠並被拒絕。
評議中心說：評議中心詢問過醫師的見解，醫師認為女性顎骨的發育，通常於 20 歲前即已停止。而愛麗絲在投保當時已經21歲，代表她的上、下顎骨應均已發育完成。
因此按照醫師見解來看，這次正顎手術治療原因「下顎骨過度發育，顎骨不對稱發育，安格氏三級咬合不良」，應是投保前就存在，且應該是外觀都可以很明顯看得出來的狀態。
保險公司是按照醫學判斷來提出反駁，而這個反駁是有說服力的，所以評議中心也認定，屬於投保前的已在疾病所以不用賠給愛麗絲。
案件2
艾力克斯在107年7月2日保了B公司的實支實付。
然後於108 年5月28日至108年5月29日在某診所接受正顎手術，包含正中顏面脫套手術法合併上顎骨行完全骨切開術合併節段性骨切開術、上下顎間鋼絲固定、下顎骨骨支（升支）斷離術、下顎骨複雜性頦造形術，共花了17萬，並向Ｂ公司申請理賠並被拒絕。
評議中心說：艾力克斯在投保當時已經22歲。而詢問過醫師見解，認為艾力克斯在107年7月2日投保時，應該就已知道他有「下顎突出、齒顎歪斜、咬合不良、屬第三類骨性咬合不正」等外表明顯可見的狀況。所以他不能說自己在投保前並不知道自己的顎骨有問題。
這案件依舊是依醫師的判斷，認為艾力克斯需要做正顎手術的狀態是在投保前就已經擁有，所以屬於已在疾病，判定Ｂ保險公司不用賠。
案件3
吳承恩在102年4月6日保了C公司的實支實付。
然後於107年6月19日至22日在桃園長庚紀念醫院住院，接受正顎手術治療，以改善咀嚼症狀。但保險公司以保前疾病為由，拒絕理賠。
評議中心說：吳承恩在投保當時已經24歲。而詢問過醫師的意見，認為依承恩提供的病歷所載，主訴為上、下顎前突，因上、下顎位置異常而導致咬合不正。但這種狀況應是投保前就存在，所以屬於投保前的已在疾病。
這件案子有個特別的地方是，醫師認為吳承恩的狀況可以靠牙齒矯正來治療，不需要做正顎手術。所以這個手術不屬於必要的醫療，反而掉入除外不賠的美容手術。所以就算不是已在疾病，仍然不會賠。
結論：
1.要判斷您的保險會不會賠正顎手術，要看投保的時間點。如果投保時已經很明顯能知道自己有齒顎上的問題，或是依照常理推斷齒顎問題已經要出現（且穩定），那就會被認定為屬於投保前的疾病。自然保險公司不會需要賠償。
2.反之，如果是投保時根本不知道自己有齒顎上的狀況，或醫學上不認為這時候必然已經會出現狀況，那就不能說有已在疾病。爭執不下的情況，反倒要由保險公司去找證據，推翻保戶的說法跟醫學上的看法。(延伸看法：備註2)
另一件爭議是關於除外條款。保單都會將美容手術列為除外不保。
簡單說，保戶如果去動了某個手術，並非是為了治療，僅是為了美觀而做，那這種手術就不賠。例如割雙眼皮。
反過來說，雖然手術是美容手術沒錯，但它同時也是為了治療，那保險公司就不能說這是除外狀況而不賠。回來說正顎手術：如果醫師認為，病患的狀況需要靠正顎手術來重建口腔的基本功能，那這個手術就屬於治療行為，而不僅僅是美容手術。
我們直接看三個爭議案件吧！ 看看醫師怎麽說。
案件1
村上先生因為咬合不正，而做了正顎手術，但保險公司說不賠，因為這個不是治療而是美容手術的一種。評議中心詢問醫師後回覆說：
咬合不正（Malocclusion）的分類（Angle’sclassitication）可分三型，第一型為牙齒排列不整齊或顏面有歪，第二型為下顎牙齒內縮（暴牙），第三型為下顎牙齒比上頷牙齒外突（戽斗），第二型及第三型會影響咀嚼功能，故手術有其必要性。但村上先生的狀況屬於第一型，不會影響發音、咀嚼功能，所以並非必要做手術。所以村上先生做的手術應該只能被認定是美容手術。自然保險公司不用賠。
案件2
達美樂小姐因為咬合不正，而做了正顎手術，保險公司說這只是美容手術。但評議中心詢問醫師後回覆說：
除了意外造成咬合不正外，也可能因為生長過程中，上下顎骨生長不一致造成偏差，以至於牙齒無法好好咀嚼食物。達美樂接受的正顎手術是一種口腔外科
整形手術，用於矯正顎骨大小及位置異常，若加上牙齒矯正，同時也可以改善牙齒咬合不良之情形，醫學界普遍認為這類手術都是外觀矯正的美容手術或是整形手術。
但因為達美樂小姐顎骨位置異常，導致其基本咬合功能異常，此必須以正顎手術，加上齒顎矯正，才可以重建其基本咬合功能，因此正顎手術應為重建其基本咬合功能所作之必要整形手術。
評議中心認為，這件屬於恢復功能而做的手術而非只是整形手術，所以保險公司要賠。
案件3
哈姆因為骨性咬合不正，接受了顎骨矯正手術，合併 Le Fort I 型切骨術及雙側下顎垂直劈開術，但保險公司說不賠。
評議中心大概這樣回應哈姆：哈姆先生您說做手術是因為咬合不正的狀況已經影響到生活，屬於必要性的醫療。但對此您並沒有舉證以實其說，亦無相關事證足資認定，您所接受之手術係屬重建其基本功能所作之必要整型。所以這件案子我們只能認定屬於美容手術。
可看出，申請理賠的人，也必須提出足夠的證據，來證明做手術是為了恢復功能。不然沒證據也沒辦法說服人。
– – – – – –
備註1
保險法127條規定，保險公司對於被保險人投保前的已在疾病，是不需要負擔賠償的責任。
舉個例：
小明今年30歲，剛買了實支實付。但他在20歲時就已經有白內障。
小明在買完保險後幾年，要去做白內障手術並申請理賠，保險公司會說因為這個白內障是投保前的疾病（也就是已在疾病），所以不需要賠給小明。（不賠的理由正確）
所以判斷保險賠不賠，第一要先考慮的點就是：這個要治療的狀況是不是投保前就存在，如果是，那保險公司本來就可以依法不用賠。
備註2
本身有嚴重戽斗的父母親，是不是應該就能預想，小孩未來也會有同樣的狀況，很可能以後必須做正顎手術。那是不是，要早一點幫小孩把保險準備起來。